Associação de Filosofia e História da Ciência do Cone Sul (AFHIC)

FICHA PARA INSCRIÇÃO

Nome e sobrenome: __________________________________________________

Endereço postal pessoal: ______________________________________________

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Endereço eletrônico (e-mail): ___________________________________________

Instituição onde (  ) estuda ou (  ) trabalha: _________________________________

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Endereço da Instituição: _______________________________________________

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Prefiro que minha correspondência seja enviada para meu endereço:
(   ) pessoal  (  ) institucional 

(   ) Estudante ou (   ) Diplomado em: _____________________________________

Universidade: _________________________________________ Ano: __________

(   ) Mestrado ou (   ) Doutorado em: ______________________________________

Universidade: _________________________________________ Ano: __________

[Se você não possui título de pós-graduação em história da ciência ou filosofia da ciência mas já possui mais de três anos no exercício do ensino superior ou pesquisa de história da ciência e/ou filosofia da ciência e publicou como autor principal ou co-autor um mínimo de dois trabalhos nessa especialidade, descreva por favor suas atividades e publicações em outra folha e envie-a junto com esta ficha.]

Declaro que concordo com o Estatuto da Associação de Filosofia e História da Ciência do Cone Sul (AFHIC) e solicito minha inscrição como Membro da AFHIC.

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(assinatura)