Asociación de Filosofía e Historia de la Ciencia del Cono Sur (AFHIC)

FICHA DE INSCRIPCIÓN

Nombre y apellido: ___________________________________________________

Dirección postal personal: ______________________________________________

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Dirección electrónica (e-mail): __________________________________________

Institución donde (  ) estudia o (  ) trabaja: _________________________________

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Dirección de la Institución: _____________________________________________

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Prefiero que mi correspondencia sea enviada a mi dirección:
(   ) personal  (  ) institucional 

(   ) Estudiante o (   ) Graduado en: ______________________________________

Universidad: __________________________________________ Año: __________

(   ) Maestría o (   ) Doctorado en: ________________________________________

Universidad: __________________________________________ Año: __________

[Si Ud. no posee título de posgrado en historia de la ciencia o filosofía de la ciencia, pero ya tiene más de tres años en el ejercicio de la enseñanza superior y/o investigación de la historia de la ciencia y/o de la filosofía de la ciencia, y publicó en calidad de autor principal o coautor un mínimo de dos trabajos en dicha especialidad, describa por favor sus actividades y publicaciones en otra hoja y envíela junto con esta ficha.]

Declaro que concuerdo con el Estatuto de la Asociación de Filosofía e Historia de la Ciencia del Cono Sur (AFHIC) y solicito mi inscripción como Miembro de la AFHIC.

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(firma)